Category Archives: Детска ортопедия

Кривите крачета – какво трябва да знаем за тях?

 

Кривите крачета ( конско ходило ) е състояние, при което крака или краката на новороденото изглеждат се въртят навътре в глезенната става – сякаш ходилата се усукват около себе си. Кракът е насочен надолу и навътре, а стъпалата на краката са обърнати един към друг.

Известно е като talipes equinovarus congenitus (CTEV), ” криви крачета ” или конско-варусно ходило. В 50% от случаите са засегнати и двата крака. Според Националните институти по здравеопазване, малко над 1 на всеки 1000 кърмачета се раждат с този проблем.

Симптоми

Кривите крачета са вродена физическа деформация. Сухожилията от вътрешната страна на крака са скъсени, костите имат необичайна форма и ахилесовото сухожилие е стегнато.

При бебе, родено с криви крачета:

Горната част на крака се завърта надолу и навътре
Арката е по-изразена и петата се обръща навътре
Мускулите на ходилото са склонни да бъдат недоразвити
Ако е засегнат само един крак, той обикновено е малко по-къс от другия, особено при петата
Човек с тази деформация обикновено не изпитва дискомфорт или болка при ходене.

Диагнозата се поставя непосредствено след раждането на бебето. Понякога деформацията е диагностицирана при ехографски преглед по време на бременността.

Рисковите фактори за появата на кривите крачета са следните:

Пол: Деформацията при мъжете е два пъти по-честа, отколкото при жените.
Генетика: Ако има един родител с тази деформация, рискът за раждане на дете с деформацията е повишен с около 30%. Рискът е по-висок, ако и двамата родители са имали този проблем

Причини

Еквиноварусното ходило е с предимно идиопатичен характер, което означава, че причината е неизвестна. Предполага се, че генетичните фактори играят основна роля и някои специфични промени в гена са свързани с него, но това все още не е добре разбрано. Изглежда, че се предава през поколение. Понякога причината може да бъде свързана със скелетни аномалии, като спина бифида или дисплазия на тазобедрената става.

Кривите крачета може да се дължат на нарушение на нервно-мускулната пътища, вероятно в мозъка, гръбначния стълб, нерв или мускул.

Екологичните фактори могат да играят роля. Изследванията откриват връзка между честотата на деформацията и майчината възраст, както и дали майката пуши цигари и дали има диабет.

Диагноза

Състоянието веднага се вижда при раждането. Диагнозата може да бъде поставена и преди раждането чрез ултразвуково изследване, особено ако са засегнати и двата крака. Ако се открие преди раждането, не е възможно лечение преди да се роди бебето.
Независимо дали състоянието е открито по време на бременност или след раждане, лекарите може да препоръчат повече тестове за проверка на други здравословни проблеми като спина бифида и мускулна дистрофия.
Лечение
Кривите крачета няма да се подобрят без лечение. Оставянето на краката нелекувани увеличава риска от усложнения по-късно в живота. Лечението настъпва през първите 1-2 седмици след раждането, колкото по-рано е започнато толкова по-голям е шанса за добър резултат. Целта е краката да бъдат функционални и без болка.

Методът Ponseti

Основният начин на лечение е методът на Ponseti, при който специалистът манипулира крака на бебето с ръце. Целта е да се коригира деформацията. След това се прилага гипсова имобилизация от пръстите до бедрото, за да се държи крака в съответната коригирана позиция.Обикновено има една сесия на седмица. Манипулацията и гипсирането се извършват много внимателно и пациентът не трябва да изпитва болка. През седмица гипсовете се подменят и всеки път се постига малко повече корекция от предишния. Целият процес може да наложи от 4 до 10 гипсови превръзки, зависимост от тежестта на деформацията. Малката хирургия може да следва метода на лечение с Ponseti, ако е необходимо, да се освободи Ахилесовата сухожилие. След като краката бъдат коригирани, пациентът трябва да носи специални обувки, прикрепени към шина, за да поддържа крака или краката в коригирано положение и да се  предотврати рецидив на деформацията. От 2 до 3 месеца обувките се носят 23 часа на ден. След това те се носят само през нощта и през деня, докато децата навършат 5 години.
За да бъде ефективен методът на Ponseti, трябва да се започне много рано и родителите трябва слушат съвета на лекарите и да спазват дадените инструкции за носене на обувките.Ако препоръките не се спазват стриктно, стъпалото може да се върне в първоначалното си положение и лечението трябва да започне отново.Докато бебето носи гласове, родителите трябва да наблюдават промени в цвета на кожата или температурата, тъй като това може да означава, че гипсът е твърде стегнат. Добре третираната деформация не трябва да оставя детето в неравностойно положение. Те ще могат да играят като другите деца. Оставени нелекувани, обаче, могат да възникнат усложнения. Обикновено няма да има болка или дискомфорт, докато детето не застане и не ходи.
Аз прилагам метода на Понсети, като съм единствен в България провел специален курс за това в Националната ортопедична болница в Обединеното Кралство. Там мой инструктор и ментор бе Сали Тенант – лична ученичка на създателя на метода Игнасио Понсети.

Известни хора, родени с криви крачета:

Клавдий, римският император
Дъдли Мур, английския актьор
Деймън Уейънс, американският актьор и комик
Троя Айкман, американският футболист, телевизионен водещ
Стивън Джерард, английският футболист
Кристи Ямагучи, носител на олимпийски златен медал от 1992 г. за фигурно пързаляне

 

Ходила навътре при ходене

Завъртането навътре на ходилата при ходене е отклонение в нормалното развитие на долния крайник, а не инвалидизиращо заболяване. Обикновено се установява при прохождането на малкото дете. Походката е тромава, а завъртането навътре на ходилата може да причини спъване поради закачане на другата пета.

Най-честите причини за завъртане навътре на ходилата са три: извита навътре предна част на ходилата (т.н. метатарзус аддуктус), завъртяна навътре подбедрица (прасец) или извита навън бедрена кост. Деформацията най-често се дължи на притискане по време на вътреутробното развитие. Може да бъде наследствена, а понякога се съчетава и с друг ортопедичен проблем.

В случаите с извити навътре ходила (метатарзус аддуктус) същите обикновено се корегират от само себе си през първите 4 до 6 месеца от израстването на детето. Когато това не стане или е непълно препоръчваме прилагане на лечебна гимнастика – разтегателни упражнения. Обикновено родителите разтриват и разпъват ходилото в посока обратна на кривината. Трябва упоритост и постоянство, тъй като упражнението се извършва стотици пъти дневно. Напомняме, че започването на корегираща гимнастика трябва да стане след консултация с ортопед, специалист по проблема. В редките случаи на тежка или неподатлива деформация същата може успешно да се корегира след приложение на серийни гипсови превръзки, шини  или ортопедични обувки.

При извита навътре подбедрица ходилата сочат също навътре, тъй като подбедрицата над тях е усукана в същата посока. Децата трудно понасят корегиращите шини и ортези за подбедрицата. Извитата навътре подбедрица почти винаги се корегира с израстването на детето. Обикновено това става до настъпване на училищна възраст. В редките случаи при които не настъпва корекция, деформацията не води до дегенеративни изменения или проблеми с тичането или скачането на децата.
Извънредното извиване напред на бедрената кост обикновено се проявавя в 5-6 годишна възраст. Значително извитата напред предна част на бедрената кост ограничава завъртането на крака навън и причинява ходене с извити навътре колене и ходила. Извиването навън на бедрената кост се корегира при почти всички деца с израстването им. Само при много тежки деформации, които водят до непрекъснато спъване и грозна походка и при липса на корекция с израстването е показано хирургическо лечение. Подхождането към оперативно лечение трябва да бъде много внимателно.

Ходенето със завъртяни навътре ходила по правило не е болезнено и деформацията не прогресира, нито води до дегенеративни изменения в напреднала възраст. Смятаме, че в тази ранна детска възраст няма място за притеснения. Всички причини за ходене със завъртяни навътре ходила имат естествена тенденция да се корегират. При по-тежка деформация препоръчвам  консултация с ортопед за изясняване на причините и започване на подходящо лечение.

Развитието на бебетата

 

2 месец
Повдига главата най-малко на 45 градуса. Тя може да бъде задържана така повече от 10 секунди, при това тя се поклаща видимо в двете страни. Лицето и плоскостта на опора образуват ъгъла. Също при седене кърмачето е в състояние за най-малко 5 секунди да държи главата изправена при изразени балансиращи движения. В развитието на ходенето през втория месец се представя една преходна фаза. Рефлекторната реакция на опора на краката и автоматичната походка са във фаза на отзвучаване, т.е. невинаги могат да бъдат предизвикани.

3 месец
Кърмачето може да държи главата си в седнало положение изправена най-малко за половин минута. Това му струва все още значителни усилия, което може да се забележи при балансирането му в седеж. Гърбът е закръглен, той все още не може да се изправи при седеж. Реакциите на опора и автоматизирана походка вече не са налице. Ако искаме да поставим детето върху краката му, те остават свити. Този етап в развитието има различна продължителност. За правилното развитие е важно само това, че кърмачето не изпъва постоянно, и най-вече спазматично, краката си във вертикално положение, но е в състояние също да ги свива активно.

4 месец
При придръпване до седеж главата се повдига смело в положение, определено от продължението на гръбначния стълб нагоре. Детето е много концентрирано по време на извършването на това движение. Кърмачето се държи седнало, като го обхващате за тялото или за надлакетниците и се накланя горната част на тялото внимателно встрани. При полегатото положение на тялото главата винаги ще заема отново отвесно положение спрямо опорната повърхност. Ако детето е малко лениво, то може например чрез духане в лицето или повикване да бъде накарано да изправи глава. В развитието на ходенето четвъртият месец не води до някакви съществени промени. Както в предишния месец краката остават все още в свито положение. То може да бъде замествано за кратко време от изпъване на краката в коленете и глезените, но все още не в тазобедрените стави. Това изправяне на краката не е достатъчно все още да понесе тежестта на детето. Тук трябва да се подчертае, че именно в тази фаза на развитие на ходенето могат да се наблюдават някои временни промени, без да им се отдава някакво значение. Ако едно живо дете започва да се опира активно на краката си още в четвъртия месец, то това си е негово право, но това не трябва да бъде правило.

5 месец
Детето отново се намира във форма на развитие, в която на преден план стои свитото положение. За разлика от новороденото това свито положение е вече активно. При бавно придърпване до седеж това може да се демонстрира класически. Главата се свива нагоре и напред така, че брадичката почти докосва гърдите. Ръцете – най-малко в началото, правят едно малко “повдигане от вис”. Напрежението на коремната и гръбна мускулатура предизвиква силно свиване в тазобедрените стави така, че бедрата почти докосват корема. Картината се допълва и от свиване на колената. Непрекъснато се увеличава способността да се подпира върху краката. В тази възраст е достатъчно само леко да се държи кърмачето под мишниците. Краката се превръщат в опори, чрез които самото дете поема тежестта на тялото си за 1-2секунди. Лекото свиване в тазобедрените стави може да се наблюдава още няколко месеца. По правило детето стои върху пръстите, които драскат /сграбчват/ опорната повърхност. Понякога то се отпуска вече и върху стъпалата си /върху цялото стъпало/.

6 месец
През този месец повечето кърмачета позволяват с удоволствие да бъдат придръпвани до седеж. Ако възрастен хване ръцете на детето, то веднага разбира това като подкана да бъде взето. Ако бъде държано здраво в седеж /седнало/, контролът на детето върху положението на главата при всеки наклон на горната част на тялото е перфектен. В сравнение с петия месец в тази възраст не се установява някаква съществена промяна. Поемането на тежестта на тялото става във всеки случай по-сигурно и по-продължително.

7 месец
Когато детето лежи по гръб, то с удоволствие хваща краката си и играе с тях. Някои кърмачета по този начин ги поднасят и към устата си. Предпоставка за тази игра е способността на детето да повдига таза си и да хваща целенасочено. Около този месец детето открива нова форма на движение, в която се намира особена забава: когато то бива държано от възрастен под мишниците, то прикляква и се оттласква отново чрез изпъване в таза, коленете и глезените. Така възниква едно пружиниране, което се характеризира с поредица от последователни изпъвания и свивания на краката.

8 месец
Детето хваща предложените пръсти на родителя и се придръпва като повдигане от вис до седеж. При това родителите не държат така здраво ръчичките на детето, както в предишните месеци. В осмия месец кърмачето може за няколко секунди вече да седи съвсем самостоятелно – естествено само тогава, когато то е придърпано до или поставено в това положение. Често то се опира все още с едната или с двете си ръце, за да не се преобърне. При това гърбът му не е съвсем изправен, но точно толкова е достатъчно, за да не загуби детето веднага равновесие и да не падне. Ако детето бъде държано здраво за едното рамо или горната част на ръката и леко се побутва встрани, тогава то се подпира с ръка встрани, за да се предпази от падане. Кърмачето пружинира с удоволствие и постоянно, когато бива държано под мишниците, и се опира леко на цяло стъпало върху опорната повърхност. При това тазът все още остава значително свит.

9 месец
На тази възраст едно кърмаче може да седи най-малко в продължение на една минута стабилно и свободно и с изправено тяло. Гърбът до поясната област на гръбнака е изправен, а краката са леко свити.Концентрацията, с която детето трябва да се задържи в равновесие, и все още не напълно изправеният му гръб показват, че новопридобитата способност все още не е развита напълно. Когато детето се постави изправено и се държи само за ръчичките, тогава то стои здраво на крака и поема тежестта на тялото си за няколко секунди. Двете стъпала са напълно натоварени. Този стоеж се удава на детето, но за кратко време, след което то не може да задържи повече равновесие в това положение.

10 месец
В десетия месец детето прави така, че сяда самостоятелно от положение по корем. За да дойде до самостоятелно сядане от това положение на тялото, трябва да са налице няколко двигателни способности на детето: да се опира върху ръцете си без затруднения и без умора да може да седи самостоятелно. Свързващият елемент се състои във винтовото завъртане на тялото в областта между таза и раменете. Тези предпоставки са вече налице в десетия месец. То седи стабилно с вече изправен гръб и изпънати крака. Стъпалата са леко свити. В това положение то може да играе дълго време, без да губи равновесие. То е в състояние да застава само в положение “на четири крака”. От тази поза то се повдига нагоре по мебелите до изправяне. От колянна или полуколянна опора то поставя едното краче напред с опора върху стъпалото и се изтегля с ръцете нагоре. След като може да се държи здраво за мебели, то стои самостоятелно така повече от половин минута. Стъпалата, не само върховете на пръстите, опират върху опорната повърхност.

11 месец
Седи свободно с добро равновесие. Развитието на сядането достига своя завършек. Дори чрез бавно повдигане на крачетата напред детето вече не губи равновесие. То седи напълно сигурно с изпънати крака и изправен гръб дълго време. Нарастващата сигурност при изправен стоеж позволява на детето посменно да премества центъра на тежестта на тялото върху единия крак, после върху другия. По този начин се идва до първите стъпки на място или встрани. Ако бъде хванато за двете ръце, то прави опити за ходене. Единият крак се поставя напред, тазът се премества напред,цялата тежест преминава върху стъпалото. Стъпките са все още бавни, несигурни и широки.

12 месец
Седенето не се е променило в сравнение със седенето на 11 месеца. Развитието на тази функция е достигнало вече своя окончателен етап. Ако се хване за едната му ръка, то е в състояние в края на първата година да прави първите крачки. Те са все още несигурни и широки. Детето губи бързо своето равновесие, така че възрастният трябва да го държи здраво и преди да падне, да го хване.

Вродена луксация

ВРОДЕНА ЛУКСАЦИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА – LUXATIO COXАE CONGENITA – LCC

Вродената луксация на тазобедрената става обхваща широк спектър от аномалии на детската тазобедрена става с динамичен характер в развитието на ставно-костно-хрущялния апарат, вариращи от нестабилност и халтавост до пълно изместване на бедрената глава спрямо един повече, или по-малко дисплазичен ацетабулум (непълноценен ацетабулум)
Днес в света типичната вродена луксация на тазобедрената става се среща рядко – около 0,15%. Честотата й варира от 1,0% до 18,0% за ендемични райони (райони с висок процент заболеваемост) в Сърбия, Македония и България; до 0,01% за Китай и 0% за Африка.
Отговорът за това несъответстветствие е неправилното отглеждане на новороденото, чрез повиване на крачетата, което води до изкълчване на нестабилните стави или развитие на предизвикана дисплазия (непълноценност).
В момента световната наука достига до извода, че водещо е придизвиканото изкълчване на тазобедрената става, а не вроденото. Т.е. децата се раждат здрави, а неправилните грижи за тях ги осакатяват.

ПРИЧИНА И МЕХАНИЗМИ НА ПОЯВА И РАЗВИТИЕ

Основен предразполагащ фактор за развитие на всички форми на дисплазията на тазобедрената става е физиологичния хиперлакситет на съединителната тъкан. Среща се повече при момичета.
Причините за луксация на тазобедрената става при наличие на предразполагащ фактор са следните:
Механични напрежения по време на вътреутробното развитие.

Критичните моменти са:
• 12-тата седмица, когато се извършват първите важни промени в позицията на долните крайници.
• 18-тата седмица, когато започват активните движения на тазобедрената става.
• Последните четири седмици от бременността, когато могат да се появи – седалищно предлежание, разгъване на колената, малко количество околоплодна течност, здрава маточна и коремна мускулатура на майката и други лостови напрежения.

Рискови моменти по време на родовия процес

Създават се от спазъм на различни мускули или мускулни групи в областта на тазобедрената става на детето.

Рискови моменти в следродовия период

Неправилно отглеждане на новороденото.
• Повиване с изпънати долни крайници – особено с наличие на памперс.
• Хващане за петичките с главата надолу.
• Ранно поставяне на бебето по корем – преди третия месец.
• Носене на бебето с една ръка с прибрани бедра.

Наследственост

При нея съществува следния риск за потомството:
• При нормални родители и едно засегната дете – 6%.
• При един засегнат родител – 12%.
• При един засегнат родител и едно засегната дете – 36%.

КАКВО МОЖЕ ДА ВИДИ ВСЕКИ РОДИТЕЛ
• Разлика в броя или нивото на бедрените кожни гънки.
• Външна ротация на луксираното краче.
• Скъсяване на луксирания долен крайник.
• Крив таз. Тазът се наклонява към здравата страна.
• Наличие на други прибавени вродени деформитети на опорно-двигателния апарат (криви крачета, сколиоза, синдактилия, полидактилия и др.).

СОНОГРАФИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА
• Задължителна за всички новородени до края 6та седмица от раждането, с цел – обхващане на всички новородени.
• За деца, при които съществува дори само един от клиничните белези или фамилна обремененост, т.н. “рискова група” – до 15-тия ден от раждането.
• Работя по световно признатата методика на Професор Граф

ЛЕЧЕНИЕ
Трябва да се знае, че колкото по-рано се диагностицира луксацията, толкова по-голям е шанса болестта да се излекува на 100%.
Педантичния сонографски скрининг в ранна детска възраст единствено гарантира това.
При поставена диагноза лечението се извършва със стремена на Павлик, гипсова имобилизация или различни видове апарати. То е с продължителност няколко месеца и изисква разбиране и активно участие на родителите.